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DRÉPANOCYTOSE

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Toutes les formes de Drépanocytose: Les « AS »

Comme nous l’avons expliqué dans l’article sur la transmission de la maladie, on parle de drépanocytose à partir du moment où une personne comporte dans son patrimoine génétique une anomalie de l’hémoglobine.

On distingue ainsi deux grandes « familles » de personnes concernées par cette anomalie:

– Les drépanocytaires hétérozygotes dit les « AS »
– Les drépanocytaires homozygotes ou aussi les « SS ».

Les drépanocytaires hétérozygotes
Certaines personnes possèdent à la fois, en proportion sensiblement égale, de l’hémoglobine A (hémoglobine normale) et de l’hémoglobine S(hémoglobine malade drépanocytaire): on dit d’eux qu’ils sont drépanocytaires hétérozygotes (on dit aussi qu’ils porteurs du trait drépanocytaires ou qu’ils sont AS).

Les sujets hétérozygotes représentent la plus grande partie de la population drépanocytaire. On comptabilise environ la naissance de 9000 patients hétérozygotes chaque année en France.

Etre AS qu’est ce que cela implique?
Les sujets hétérozygotes (sauf conditions très particulières d’hypoxie) sont normalement asymptomatiques. C’est à dire qu’ils ne souffrent d’aucun des symptômes de la maladie, contrairement aux drépanocytaires homozygotes (SS).

Le seul risque encouru par des drépanocytaires hétérozygotes est d’ordre génétique, car à chaque procréation ils peuvent transmettre le gène normal (A) ou le gène anormal (S) à leur enfant.

Il est donc indispensable de dépister les hétérozygotes et si un sujet est AS, de demander une électrophorèse de l’hémoglobine chez le conjoint, car l’information sur le risque d’avoir un enfant drépanocytaire doit être donnée si les deux partenaires sont hétérozygotes.

Toutes les formes de Drépanocytose: Les « SS »

TrisomiePar rapport aux autres maladies génétiques, la drépanocytose est la plus répandue : la trisomie 21 (mongolisme) atteint un enfant sur 400 partout dans le monde, la mucoviscidose atteint 1 enfant sur 4500 en France, alors qu’on évalue à 360 en France le nombre de naissances annuelles d’enfants atteints de drépanocytose et à plus de 5000 le nombre de patients drépanocytaires suivis en région parisienne.

Dans les détails et dans l’état actuel des
connaissances, les populations les plus touchées sont :

– Celles à très haut risque: Afrique intertropicale, Inde (certaines régions)
– Celles à haut risque : Antilles, Amérique du Sud (Brésil), Noirs américains (à cause des traites négrières)
– Celles à moyen risque : Tout le Moyen-Orient, le Maghreb
– Celles à faible risque : Portugal, Turquie, Israël…

La drépanocytose est ainsi répandue parce qu’à l’état hétérozygote, la présence du gène drépanocytaire contribue à protéger l’individu porteur sain contre les formes les plus graves du paludisme, et lui procure donc un avantage sélectif par rapport aux porteurs des gènes normaux AA, qui eux sont vulnérables au Plasmodium.

La drépanocytose, une maladie des globules rouge

globulesrougesLa drépanocytose est en fait une anomalie de l’hémoglobine (constituant des globules rouges qui permet de transporter l’oxygène et le gaz carbonique dans le sang).

L’hémoglobine normalement présente dans les globules rouges est appelée hémoglobine A . Chez les sujets atteints de drépanocytose, l’hémoglobine A est en partie ou en totalité remplacée par une hémoglobine différente, l’hémoglobine S appelée aussi hémoglobine drépanocytaire.

L’hémoglobine drépanocytaire est capable de déformer le globule rouge qui la contient pour donner à cette cellule un aspect en faucille appelé drépanocyte. En anglais, le terme drépanocyte se traduit par sickle cell. De ce fait le globule rouge ainsi déformé, perd sa capacité à se déformer pour passer dans les petits vaisseaux sanguins, se bloque, et entrave la livraison d’oxygène et est détruit précocement.

L’histoire de la Drépanocytose: La lutte des noirs

luttedesnoirsLe contexte politique du début de la prise de conscience de la maladie doit être mis en exergue. La recherche sur la drépanocytose et son traitement commence aux Etats-Unis, pendant la guerre du Vietnam pendant que se développe la lutte pour l’intégration de la population afro-américaine.

Les premiers pas de la prise en charge médicale des enfants drépanocytaires et de l’information des familles sont quasi clandestins et le fait de sociétés de bienfaisance ou de mouvement politiques noirs.
Les Blacks Muslims, sous la direction de Malcom X sont particulièrement actifs dans ce domaine. A l’opposé de ce mouvement musulman, lié à la tricontinentale, Martin Luther King développe un mouvement chrétien et pacifiste. Ces efforts simultanés (parallèlement à ceux des Black Panthers) permettent, malgré l’assassinat des deux dirigeants (en 1965 et 1968), les dernières étapes de l’intégration qui, initiée avec l’abolition de l’esclavage en 1875, et la suppression, longtemps théorique, de la ségrégation scolaire en 1954 conduisent au droit de vote pour les Afro-Américains dans tous les Etats, sans restriction (Boting rights act, 1965).

Bien entendu des dissonances se produisent de part et d’autre. Des extrémistes noirs écrivent que la drépanocytose est une invention des Blancs pour promouvoir un génocide. De son coté, Pauling propose de tatouer les porteurs sains pour s’opposer à leur union, en les identifiant.

Ces porteurs sains se heurtent aussi à des problèmes de refus d’emploi, de prêt bancaire, ou d’assurance. Seul leur grand nombre dans l’armée les préserve de la réforme systématique. Ces évènements ne sont pas, dans l’esprit, très différents de ceux qui surviendront des années plus tard lorsque le début de l’épidémie de sida se limitera encore à des populations cibles marginalisées.

En 1971, les rapports de force et le progrès humanitaire conduisent le président Nixon à promettre des crédits pour la recherche sur la drépanocytose et la prise en charge des malade:

Notre indifférence quant à la recherche sur cette maladie est une histoire triste et honteuse que nous ne pouvons pas réécrire. Mais nous pouvons modifier notre politique : c’est pour cette raison que notre administration va augmenter le budget alloué pour la recherche et la prise en charge de la drépanocytose.

Ces promesses sont tenues et permettent, les années qui suivent, d’observer une corrélation entre les crédits alloués par le NIH (National Institute of Health) en régulière augmentation et l’amélioration de l’espoir de vie des drépanocytaires afro-américains, scandée par des progrès médicaux successifs concernant le dépistage précoce de la maladie et la prévention de certaines complications.

Du côté de la communauté noire, peu à peu rassurée, commence à émerger un concept de solidarité sans révolte :

10% d’entre nous sont porteurs du trait drépanocytaires, 100% d’entre nous doivent combattre la maladie .

L’histoire de la Drépanocytose: La traite des esclaves

EsclavesLa traite des esclaves a exporté très tôt la mutation vers le Maghreb et le Moyen-Orient. En 1455, le pape Nicolas V a autorisé leur transfert vers le Portugal, en s’appuyant sur une exégèse discutable de l’Ancien Testament, dont tout le monde chrétien s’accommodera pendant des siècles : la malédiction de Cham, fils de Noé, qui a vu son père dénudé et ivre après le retour de l’arche, alors que les autres fils, les plus respectueux, sont venus à reculons le vêtir avant de la regarder.

A partir du XVIe siècle, après la découverte d’un nouveau continent, non prévu il est vrai par la Bible, le commerce de la traite triangulaire (Afrique, Europe, Nouveau Monde) s’intensifie avec le besoin de main d’oeuvre que suscite le développement des cultures de canne à sucre et de coton dans les Caraïbes et les Amériques. Les architectes navals dressent des plans permettant des chargements humains considérables, grâce à l’extrême promiscuité des enchaînés.

En France, ce commerce de traite à partir de grands ports négriers comme Bordeaux ou Nantes va être longtemps régi par le Code noir conçu par Colbert en 1685. Chaque détail concernant la vie des esclaves, de leurs enfants, et les droits de leurs propriétaires y figure. La mortalité considérable pendant les traversées et leur décours (près de 50%) a alerté les compagnies d’assurance qui ont pesé pour que les transports maritimes entraînent moins de pertes. Ce code précis et cruel qui n’a guère été remis en question par les penseurs des Lumières, plus enclins à étudier l’esclavage dans l’Antiquité, ne fut aboli que d’une manière transitoire et sans conséquence pratique par la République en 1794. Peu de voix en dehors de celle de Robespierre ou de Viefville des Essars se sont élevées contre l’esclavage. Le Code noir fut de nouveau officiellement instauré par Napoléon en 1802 sous la pression du lobby des planteurs. Il ne sera supprimé qu’en 1848, grâce à la volonté de quelques humanistes dont Schoelcher et Arago.

Plus récemment, l’augmentation des migrations et des métissages a encore favorisé l’extension géographique des mutations de l’hémoglobine.

L’histoire médicale de la drépanocytose commence au XXe siècle avec les premières descriptions cliniques en Amérique du Nord en 1910, en Afrique en 1925. Il existe cependant dans plusieurs langues africaines des mots ou des expressions qui évoquent une connaissance très ancienne de la drépanocytose, ou tout au moins de certaines de ses manifestations, souvent sans qu’apparaissent les liens existant entre elles. Presque tous ces vocables renvoient à la douleur, au broiement des os, aux morsures. Certains stigmatisent les familles sur qui pèse une malédiction née d’une faute ancestrale.

Les problèmes génétiques sont déjà indirectement évoqués : dans certaines régions, les enfants drépanocytaires sont considérés comme des réincarnations de frères ou soeurs décédés de la maladie, victimes du même sort et promis à une mort précoce.

La transmission est considérée comme uniquement maternelle dans beaucoup de familles (ce que peut expliquer partiellement la polygamie : si le chef de famille et une seule des femmes sont hétérozygotes, les enfants malades ne seront nés que de cette mère), ce qui peut aboutir à des répudiations.

De 1950 à 1970, l’aspect clinique et épidémiologique de la maladie est progressivement précisé. L’ère moléculaire commence en 1940, et la molécule d’hémoglobine est l’objet de travaux pionniers, en particulier grâce à Linus Pauling qui obtient le prix Nobel de chimie en 1954.

L’ère thérapeutique est encore plus récente: pendant des années, la prise en charge s’est limitée à la prévention ou au traitement des infections, à l’amélioration du traitement de la douleur ou des séquelles osseuses ou viscérales. La recherche thérapeutique et physiopathologique sur la drépanocytose a connu un grand bond en avant à partir des années 1970, essentiellement dans des pays où la drépanocytose est relativement peu représentée, surtout en Amérique du Nord.

Actuellement, un certain nombre de traitements permettent déjà de diminuer la fréquence et la gravité des crises; des approches thérapeutiques concernant soit la cause génétique de la maladie elle-même (thérapie génétique), soit les facteurs modificateurs, encore mal connus, qui en modulent la gravité, et font que pour une mutation toujours identique, la maladie s’exprime avec plus ou moins de gravité, seront bientôt à notre portée.

Comment se transmet la Drépanocytose ?

La maladie se transmet de l’union de deux parents porteurs de l’anomalie de l’hémoglobine, mais parfaitement sains.

La Drépanocytose est une maladie autosomale récessive, c’est à dire qu’elle atteint autant les filles que les garçons, et qu’elle ne se manifeste que lorsqu’on est porteur de deux gènes de la maladie. Elle est indépendante du rang dans la fatrie. Cette maladie est génétique et donc non contagieuse.

La quasi totalité des caractères héréditaires sont portés par des gènes, sortes de messages codés transmis des parents aux enfants par
l’intermédiaire des chromosomes (ADN). Ces gènes proviennent pour une moitié du père et pour l’autre moitié de la mère. Il en est
ainsi des gènes qui commandent la fabrication (synthèse) de l’hémoglobine. Le plus souvent les parents d’enfants malades sont
hétérozygotes (AS), c’est à dire qu’ils possédent dans leur patrimoine génétique, un gène normal (A) et un gène drépanocytaire (S). On les appels également porteurs sains.

Les hétérozygotes ne ressentent normalement aucun signe physique et leur seul risque est d’ordre génétique: à chaque procréation ils peuvent transmettre le gène normal ou le gène drépanocytaire.

Seul l’enfant recevant un gène drèpanocytaire (S) de chacun des deux parents est drépanocytaire homozygote (SS) et malade.

Un enfant recevant d’un des deux parents un gène drépanocytaire et de l’autre parent un gène anormal de l’hémoglobine, mais d’une autre
nature (environ 500 variants connus) peut aussi avoir un syndrome drépanocytaire majeur, parfois aussi grave que la forme homozygote, parfois atténuée, c’est un hétérozygote composite (par exemple: SC).