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PALUDISME

Paludisme

Paludisme et grossesse

L’infection palustre pendant la grossesse est un problème de santé publique majeur survenant dans toutes les régions tropicales et subtropicales. Dans la plupart des zones d endémie, les femmes enceintes représentent le principal groupe d’adultes exposé à la maladie. Le phénomène a surtout été étudié en Afrique subsaharienne qui totalise 90 % de la charge mondiale de morbidité et de mortalité liée au paludisme. Pendant la grossesse, cette charge est essentiellement imputable à Plasmodium falciparum, qui est l’espèce la plus courante en Afrique. Les effets des trois autres parasites du paludisme humain (P. vivax. P. malaria et P. ovale) sont moins évidents. Chaque année, on recense 30 millions au moins de grossesses chez des femmes vivant dans des régions impaludées d’Afrique, dont la plupart résident dans des zones de transmission relativement stables.

Les symptômes et les complications du paludisme au cours de la grossesse diffèrent selon l intensité de la transmission et, par suite, le taux d’immunité acquis par la femme enceinte. Si les deux contextes de transmission ci-après sont présentés comme deux cadres épidémiologiques distincts, en réalité, l’intensité de la transmission et le taux d’immunité chez la femme enceinte varient d’un bout à l’autre du spectre, sachant que, dans un même pays, les conditions ne sont pas forcément identiques :

Dans des zones de transmission épidémique ou faible (instable) du paludisme, les femmes enceintes n’ont pas acquis un taux d’immunité élevé et tombent généralement malades lorsqu elles sont infectées par P. falciparum. Les femmes enceintes qui résident dans des zones de transmission faible ou instable risquent deux ou trois fois plus de développer une maladie grave découlant de l’infection palustre que les femmes adultes non enceintes vivant dans la même zone. Dans ces zones-ci, la mortalité maternelle peut découler soit directement du paludisme (forme grave), soit indirectement d’une grave anémie liée au paludisme. En outre, l’infection palustre risque de provoquer toute une gamme d’effets dommageables avortement spontané, décès néonatal et insuffisance pondérale à la naissance.

Dans des zones de transmission élevée et modérée (stable) du paludisme, la plupart des femmes adultes ont développé une immunité suffisante pour que, même pendant la grossesse, l’infection à P. falciparum n’entraîne généralement ni fièvre ni autre symptôme clinique. Dans ces zones, l’infection palustre se caractérise principalement par le déclenchement d’une anémie secondaire et par la présence de parasites dans le placenta. Les carences nutritives qui en résultent pour le foetus et contribuent à un faible poids à la naissance sont l’une des causes majeures d’un taux de survie et de développement très faible chez le nourrisson. Dans les zones de transmission stable du paludisme, l’infection à P. falciparum survenant au cours de la grossesse serait responsable de 10 000 décès maternels par an, de 8 à 14 % de tous les cas de faible poids de naissance et de 3 à 8 % de tous les décès de nourrissons.
Malgré le tribut que prélève le paludisme chez les femmes enceintes et leurs enfants, ce problème était encore relativement négligé il y a peu, sachant que moins de 5 % des femmes enceintes avaient accès à des interventions efficaces. Des stratégies antipaludiques prometteuses, potentiellement plus efficaces pendant la grossesse, ont cependant été mises au point ces dix dernières années, et elles ont considérablement amélioré la santé des mères et des nourrissons. La prévention du paludisme et la lutte contre la maladie au cours de la grossesse se subdivisent en trois volets : 1) le traitement préventif intermittent ; 2) les moustiquaires imprégnées d insecticide ; et 3) la prise en charge de la maladie proprement dite.
Le fait que, dans la plupart des pays africains, plus de 70 % des femmes enceintes se rendent à de multiples consultations prénatales est l occasion par excellence de prévenir le paludisme ainsi que d autres maladies prioritaires qui touchent les femmes enceintes.
Dans les zones de transmission stable de P. falciparum, la prévention de l’infection palustre asymptomatique basée sur une approche à deux volets le traitement préventif intermittent et les oustiquaires imprégnées d insecticide aura les meilleurs effets sur la santé :

Le traitement préventif intermittent consiste à administrer à toutes les femmes enceintes au moins deux doses de traitement préventif avec un antipaludique efficace lors des consultations prénatales régulières. On a pu vérifier l’innocuité, le caractère économique et l’efficacité de cette approche. Une évaluation du traitement préventif intermittent faite au Malawi a montré qu il s’accompagnait d’une baisse des infections placentaires (de 32 à 23 %) et du nombre des cas de faible poids de naissance (de 23 à 10 %). Elle a également révélé que 75 % de toutes les femmes enceintes recourraient à ce traitement s’il leur était proposé.

Les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettent de réduire à la fois le nombre des cas de paludisme et le taux de mortalité chez les femmes enceintes et leurs enfants. Une étude portant sur une zone de forte transmission au Kenya a établi que les femmes qui dorment chaque nuit sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide pendant leurs quatre premières grossesses ont quatre fois moins d’enfants prématurés ou ayant un faible poids de naissance. L’emploi d’une moustiquaire imprégnée bénéficie en outre au nourrisson qui dort avec sa mère en réduisant son exposition au paludisme. Des moustiquaires imprégnées d’insecticide devraient être remises aux femmes enceintes dès le début de leur grossesse, et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la grossesse et pendant la période post-partum. Les programmes d’éducation pour la santé, le marketing social et les pressions exercées pour abaisser le prix des moustiquaires et de leur réimprégnation contribuent à inciter les femmes enceintes à se servir des moustiquaires imprégnées.

Dans les zones de transmission instable de P. falciparum, les femmes enceintes non immunisées, exposées au paludisme, nécessitent une prise en charge rapide de leur état fébrile. Bien que l’on ne dispose à l’heure actuelle d’aucun outil totalement efficace pour prévenir le paludisme chez les femmes non immunisées, les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettront de diminuer l’exposition aux piqûres de moustique infectieuses et devraient, par suite, permettre de réduire les infections symptomatiques. Par conséquent, les systèmes de soins prénatals devraient impérativement comprendre le diagnostic du paludisme, en tant que de besoin, et le traitement par des antipaludiques pouvant être administrés efficacement et en toute innocuité pendant la grossesse.

L’action pour faire reculer le paludisme, en liaison avec la stratégie pour une grossesse à moindre risque, a accordé une importance nouvelle aux risques liés au paludisme pour les femmes enceintes dans le cadre des efforts de lutte antipaludique. La mise en oeuvre de programmes efficaces et l’accès aux femmes qui en bénéficieront le plus, en particulier les adolescentes à haut risque enceintes pour la première fois, se heurtent néanmoins encore à des obstacles. De nombreuses femmes en Afrique sont privées de soins médicaux et n’ont pas toujours la possibilité de se procurer des outils efficaces tels que les moustiquaires imprégnées d’insecticide, en particulier dans les zones très éloignées. Pour prévenir de façon économique et efficace le paludisme chez les femmes enceintes, il faudra :

  • sensibiliser davantage à ce problème les collectivités les plus touchées ;
  • intégrer les instruments de lutte antipaludique dans les autres programmes de santé destinés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés ;
  • renforcer les systèmes de soins prénatals et la participation des accoucheuses traditionnelles là où elles sont associées à la prestation des services de santé ; et
  • enfin investir.

Tel est le prix à payer pour des grossesses plus sûres et une baisse de la mortalité des nouveau-nés.

Qu’est ce que le paludisme ?

PaludismemondeLe paludisme est la plus fréquente des infections parasitaires observées dans le monde. C’est une maladie potentiellement mortelle transmise par des moustiques. Le paludisme contamine environ 500 millions de personnes par an dans le monde et entraîne la mort de plus d’un million d’entre elles, principalement en Afrique sub-saharienne. Ces décès surviennent surtout chez les jeunes enfants. Le paludisme tue un enfant Africain toutes les 30 secondes. Le parasite (Plasmodium falciparum) est transmis à l’homme par une piqûre d’Anophèle infecté (un moustique des régions chaudes et marécageuses).Dans l’organisme humain, le parasite subit une série de transformations, échappe 
au système immunitaire, et infecte le foie et les globules rouges. Au final le parasite prend une forme capable d’infecter un nouveau moustique au moment où il pique une personne infectée. Le parasite subit de nouvelles transformations dans le corps du moustique, jusqu’à ce qu’il soit à même d’infecter à nouveau un hôte humain 10 à 14 jours plus tard, après que l’Anophèle se soit nourri à nouveau de sang. Les symptômes du paludisme apparaissent entre 9 et 14 jours environ après la piqûre d’un moustique infecté, ce laps de temps étant variable selon l’espèce de Plasmodium. En règle générale, le paludisme s’accompagne de fièvre, céphalées, vomissements et autres symptômes de type grippal. En l’absence de médicaments ou en cas de résistance des parasites aux médicaments disponibles, l’infection peut évoluer rapidement et devenir potentiellement mortelle. Le paludisme peut tuer en infectant et détruisant les globules rouges (anémie) et en obstruant les capillaires qui amènent le sang au cerveau (paludisme cérébral) ou alimentent d’autres organes vitaux.

Prévention et traitement du paludisme : Plusieurs molécules antipaludiques peuvent être utilisés, soit à titre prophylactique (comme prévention lors d’un voyage en zone endémique, comme traitement préventif intermittent pour les femmes enceintes), soit dans un but thérapeutique. Les plus connues sont la chloroquine et la quinine. La méfloquine est utilisée dans les régions où vivent des parasites résistants à la chloroquine. Les antipaludéens conventionnels utilisés en monothérapie (traitement avec un seul médicament) perdent rapidement de leur efficacité en raison du développement rapide de résistances. A certains endroits, le paludisme est résistant à toutes les thérapies de première intention qui sont financièrement accessibles (résistances croisées). Or, le développement de nouvelles molécules abordables, destinées à remplacer celles qui n’agissent plus, n’est guère encouragé. Depuis une dizaine d’années, un nouveau groupe d’antipaludéens, en association avec des dérivés de l’artémisinine (extraite de la plante Artemisia annua), montre une réponse thérapeutique très rapide (résolution des symptômes et réduction potentielle de la transmissibilité). A ce jour, aucune résistance aux dérivés de l’artémisinine n’a été détectée. L’association permet de retarder l’apparition de résistances à la molécule associée. Avec les associations médicamenteuses à base d’artémisinine et d’une molécule de synthèse, deux substances aux modes d’action différents, il apparaît peu probable qu’un parasite, qui a rapidement développé une résistance aux monothérapies conventionnelles, évolue de façon à développer une résistance à l’un ou l’autre des composants de ces associations.

La plupart des moustiques qui transmettent le paludisme piquent la nuit. Les moustiquaires peuvent constituer un obstacle physique pour les moustiques affamés, à condition qu’elles soient convenablement utilisées et bien entretenues. Imprégnées d’insecticide, ces moustiquaires sont d’autant plus efficaces qu’elles diffusent un halo chimique agissant sur les moustiques.

Impact socio- économiques du paludisme : Dans de nombreux pays en développement, le paludisme est l’ennemi numéro 1 en ce qui concerne la santé publique.
De nombreux pays d’Afrique ne disposent pas des infrastructures et des ressources nécessaires pour organiser des campagnes antipaludiques durables.
Aujourd’hui on sait qu’en Afrique le paludisme est à la fois une maladie de la pauvreté et une cause de la pauvreté. La croissance économique des pays à de forte transmission a toujours été inférieure à celle des pays épargnés par le paludisme. Le paludisme entrave donc sérieusement le développement économique. Les économistes imputent au paludisme un déficit de croissance annuelle pouvant atteindre 1,3% dans certains pays d’Afrique.

La malaria peut représenter jusqu’à 40% des dépenses de santé publique, 30-50% des admissions hospitalières et jusqu’à 50% des consultations externes (ambulatoires). Le paludisme coûte à l’Afrique plus de 12 milliards $US par an en perte de PIB. En Afrique, le paludisme affecte aussi directement les ressources humaines. Outre des vies perdues et une baisse de productivité due à la maladie et aux décès prématurés, le paludisme entrave également la scolarité des enfants et le développement social en raison de l’absentéisme et des atteintes neurologiques permanentes.
Conscients des conséquences économiques dues au paludisme, les états Africains consacrent désormais davantage de ressources à la lutte antipaludique comme élément majeur des stratégies de réduction de la pauvreté.

Vaccin en perspective : Une des difficultés majeures dans la mise au point d’un vaccin contre le Plasmodium réside dans le fait qu’au cours de sa vie, le parasite passe par plusieurs stades, successivement, avec des phases d’intense multiplication asexuée chez l’homme et une phase de reproduction sexuée suivie de multiplication chez le moustique. Chaque stade aboutit à la libération d’un parasite de forme différente, donc porteur d’antigènes différents, et induisant des réponses immunitaires différentes.
Plusieurs laboratoires travaillent actuellement à l’élaboration de vaccins contre le paludisme. Plusieurs candidats sont à l’étude. Ainsi, des essais menés au Mozambique sur des enfants de moins de cinq ans pour tester l’efficacité d’un candidat-vaccin contre le paludisme mis au point par GlaxoSmithKline Biologicals (The Lancet 16.10 2004) ont donné des résultats encourageants. Ils ont notamment montré une diminution significative du taux d’infection dans la population testée, sur la période testée. Le vaccin a été bien supporté.

Les moustiquaires imprégnées d’insecticide

Moustiquaires

La plupart des moustiques qui transmettent le paludisme piquent la nuit. Convenablement utilisées et bien entretenues, les moustiquaires peuvent constituer un obstacle physique pour les moustiques affamés. Imprégnées d’insecticide, les moustiquaires sont d’autant plus efficaces qu’elles diffusent un halo chimique. Elles repoussent ou dissuadent les moustiques de piquer ou raccourcissent leur durée de vie de sorte qu’ils sont incapables de transmettre l’infection.

Les essais effectués dans les années 80 et 90 ont montré que les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettaient de réduire de 20% en moyenne la mortalité des jeunes enfants. Malheureusement, ces moustiquaires peuvent coûter cher pour les familles exposées, qui comptent parmi les populations les plus pauvres, et leur prix n’est pas le seul obstacle à leur utilisation efficace. Il est souvent nécessaire de convaincre les personnes qui n’en ont pas l’habitude ou qui n’en utilisent pas normalement de l’utilité de ces moustiquaires et de les persuader de les réimprégner régulièrement.
Dans certaines zones où les moustiquaires sont déjà couramment utilisées, on a estimé que moins de 5 % sont réimprégnées pour avoir l’effet attendu. L’OMS a collaboré avec des fabricants de moustiquaires et d’insecticides pour simplifier au maximum la réimprégnation. Les plus prometteuses sont cependant les nouvelles moustiquaires durables qui peuvent conserver leurs propriétés insecticides pendant quatre ou cinq ans, rendant leur réimprégnation inutile.

L’une des cibles du Sommet d’Abuja, en avril 2000, était de faire en sorte que 60% des populations exposées dorment sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide avant 2005. Il faudra pour cela 32 millions de moustiquaires et autant de réimprégnations chaque année. Il reste encore beaucoup à faire pour que ces moustiquaires imprégnées soient financièrement accessibles et généralement disponibles, et surtout que les usagers aient envie de se les procurer. Diverses mesures devraient aider à promouvoir l’utilisation des moustiquaires imprégnées, réduire leur prix et garantir leur qualité:

  1. Des plans de marketing social, des campagnes d’éducation sanitaire et l’élaboration d’une culture de la moustiquaire au moyen d’activités promotionnelles et publicitaires contribueront à créer la demande nécessaire.
  2. Dans la Déclaration d’Abuja, les gouvernements africains se sont engagés à réduire ou éliminer les droits de douane et les taxes sur les moustiquaires imprégnées, le tulle et les insecticides afin d’aider à abaisser les prix de détail. Une vingtaine de pays ont réduit ou aboli ces taxes et droits depuis le Sommet.
  3. Les pays s’emploient également à encourager la mise en place d’entreprises locales et la concurrence entre elles en veillant à ce que le secteur privé investisse dans la fabrication et l’importation de moustiquaires.
  4. Des mesures gouvernementales supplémentaires sous forme de subventions ciblées, ou de programmes de subventions sont nécessaires pour ramener le prix des moustiquaires imprégnées à un niveau abordable pour les familles les plus pauvres.
  5. Comme de nombreuses moustiquaires actuellement utilisées ont été distribuées par des ONG ou d’autres organisations, l’OMS a récemment fixé un ensemble de spécifications types applicables au tulle afin de faciliter l’achat et le contrôle de la qualité des moustiquaires imprégnées.

Le cadre stratégique pour la coordination de l’action nationale visant à accélérer les programmes de promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide en Afrique (WHO/CDS/RBM/2002.42) passe en revue certains des problèmes génériques fréquemment rencontrés en Afrique subsaharienne lors de l’intégration des activités du secteur public et du secteur privé, notamment les questions de financement et de distribution, et la façon d’utiliser au mieux les ressources limitées du secteur public pour en tirer le meilleur parti durable pour la santé.

Le paludisme chez les enfants

PaluenfantsUn décès d’enfant sur cinq en Afrique est imputable au paludisme. L’anémie, l’insuffisance pondérale à la naissance, l’épilepsie et les problèmes neurologiques, conséquences fréquentes du paludisme, compromettent la santé et le développement de plusieurs millions d’enfants dans les pays tropicaux. Pourtant, l’impact du paludisme sur les enfants pourrait être très atténué au niveau mondial en intervenant avec des moyens dont nous disposons déjà.
La mortalité provoquée par le paludisme : des chiffres inacceptables : 
Plus de 40 % des enfants de la planète vivent dans des pays où le paludisme est endémique. Chaque année, près de 300 à 500 millions d’infections palustres entraînent plus d’un million de décès; plus de 75 % des victimes sont des enfants africains de moins de 5 ans infectés par Plasmodium falciparum1. Une résistance aux médicaments antipaludiques de plus en plus fréquente, aggravée par une pauvreté très répandue, l’insuffisance des infrastructures médicales et, dans certains pays, des troubles civils, expliquent que la mortalité provoquée par le paludisme continue à progresser en Afrique. Le plus tragique, c’est que la grande majorité de ces décès pourrait être évitée.

Les conséquences sous-estimées du paludisme

Les graves conséquences du paludisme sur le développement et sur la santé de l’enfant sont souvent sous-estimées et ne sont pas correctement prises en charge.

Insuffisance pondérale à la naissance

Le paludisme pendant la grossesse se solde par une insuffisance pondérale à la naissance et des accouchements avant terme, deux problèmes associés à un risque accru de décès néonatal et de retard du développement cognitif. Dans de nombreaux pays en développement, les soins spéciaux administrés aux bébés nés avec un petit poids de naissance sont insuffisants, et l’hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang, un problème courant chez les bébés nés avec un poids insuffisant), si elle n’est pas traitée, peut provoquer des lésions cérébrales.

Conséquences du paludisme cérébral

Près de 7 % des enfants qui survivent à un paludisme cérébral (la forme la plus grave de la maladie, qui se caractérise par le coma et des convulsions) souffrent de problèmes neurologiques pendant le reste de leur vie : faiblesse, cécité, troubles de l’élocution et épilepsie. Leur chances de s’instruire et de mener plus tard une vie indépendante sont d’autant plus compromises que l’education et les soins specialisés dont ces enfants ont besoin sont insuffisants. Il arrive que l’épilepsie ne soit pas prise en charge correctement ou ne soit pas traitée à cause d’une pénurie de médicaments ou par manque de compétences; les convulsions peuvent alors provoquer des blessures, voire entraîner la mort. Des études récentes indiquent que certains enfants qui semblent s’être totalement remis sur le plan neurologique du paludisme cérébral souffrent de problèmes cognitifs graves (troubles déficitaires de l’attention, difficulté à planifier et entreprendre des tâches, troubles de l’élocution et du langage) qui peuvent se traduire par des résultats scolaires médiocres2.

Anémie

Bien que les carences nutritionnelles, l’ankylostomiase et le VIH prédisposent les enfants à l’anémie, les recherches indiquent que, dans les pays où le paludisme est endémique, il est l’un des facteurs les plus importants. La résistance aux médicaments antipaludiques aggrave la situation en augmentant la proportion d’enfants qui n’éliminent pas totalement la parasitémie après le traitement et qui continuent donc à être anémiques. Selon les estimations, l’anémie pernicieuse due au paludisme provoque entre 190 000 et 974 000 décès d’enfants de moins de 5 ans par an3. Bien que la transfusion sanguine permette de sauver des vies dans un tel contexte, elle expose aussi les enfants au risque de VIH et à d’autres maladies transmissibles par le sang.

Fièvre récurrente

En Afrique, d’après les estimations, les enfants ont entre 1,6 et 5,4 accès de paludisme chaque année, chiffre qui varie selon les conditions géographiques et épidémiologiques.3 Les enfants sont vulnérables au paludisme dès l’âge de 4 mois et, dans les zones fortement endémiques, pendant la période où la transmission atteint son paroxysme, près de 70 % des enfants d’un an ont les parasites du paludisme dans leur sang. La fièvre coupe l’appétit, ce qui exacerbe la malnutrition. Les épisodes récurrents de paludisme chez l’enfant ou chez un membre de la famille (ce qui oblige parfois l’enfant à rester à la maison pour s’occuper des tâches ménagères) sont souvent synonymes d’absences prolongées de l’école.
Des données préliminaires provenant d’études réalisées au Sri Lanka indiquent également que les crises multiples de paludisme sans complications ont par elles mêmes des conséquences négatives sur les résultats scolaires, indépendamment de l’absentéisme et du niveau socio-économique.

Le paludisme en un trait

JouneepaluLe paludisme est une maladie parasitaire potentiellement mortelle transmise par des moustiques. On pensait à l’origine que cette maladie provenait des zones marécageuses, d’où le nom de paludisme dérivé du mot ancien ‘palud’, marais. En 1880, les scientifiques ont découvert la véritable cause du paludisme, un parasite unicellulaire appelé plasmodium. Ils ont ensuite découvert que le parasite était transmis d’une personne à une autre par les piqûres d’un moustique Anophèle femelle, qui a besoin de sang pour nourrir ses oeufs.

Actuellement, environ 40% de la population mondiale habitants des pays les plus pauvres du monde pour la plupart sont exposés au paludisme. La maladie était jadis plus étendue mais elle a été éliminée dans de nombreux pays tempérés au milieu du XXe siècle. Le paludisme touche aujourd’hui les régions tropicales et subtropicales et il est responsable chaque année de plus de 300 millions de cas de maladie aigue et d’au moins un million de décès. Quatre-vingt-dix pour cent des décès dus au paludisme surviennent en Afrique, au sud du Sahara principalement chez les jeunes enfants. Le paludisme tue un enfant africain toutes les 30 secondes. De nombreux enfants qui survivent à un accès de paludisme grave peuvent présenter des troubles de l’apprentissage ou une atteinte cérébrale. La femme enceinte et l’enfant à naître sont aussi particulièrement vulnérables face au paludisme, cause majeure de mortalité périnatale, de faible poids de naissance et d’anémie maternelle. Il existe quatre types de paludisme humain Plasmodium vivax, P. malariae, P. ovale et P. falciparum. P. vivaxet P. falciparum sont les plus courants. L’infection à falciparum est la plus sévère et peut entraîner la mort du patient. Le paludisme à Plasmodium falciparum est très répandu en Afrique subsaharienne où le taux de mortalité extrêmement élevé lui est en grande partie imputable. Des signes inquiétants témoignent de l’extension du paludisme à P. falciparum à de nouvelles régions et de sa résurgence dans des zones où il avait été éliminé. Le parasite du paludisme pénètre dans l’organisme de l’hôte humain lorsqu’un moustique anophèle contaminé fait un repas de sang. Le parasite subit alors une série de transformations au cours de son cycle de vie complexe. Grâce à ces changements, les plasmodies échappent au système immunitaire, contaminent le foie et les globules rouges, et prennent finalement une forme capable d’infecter à nouveau un moustique lorsqu’il pique une personne contaminée. Dans le corps du moustique, le parasite subit de nouvelles transformations jusqu’à ce qu’il soit capable de contaminer à nouveau un hôte humain lorsque le moustique femelle prend son repas de sang suivant, 10 ou 14 jours plus tard.

Les symptômes du paludisme apparaissent de 9 à 14 jours environ après la piqûre du moustique infecte, laps de temps variable selon l’espèce de plasmodium. En règle générale, le paludisme s’accompagne de fièvre, céphalées, vomissements et autres symptômes de type grippal. En l’absence de médicaments ou en cas de résistance des parasites aux médicaments disponibles, l’infection peut évoluer rapidement et devenir potentiellement mortelle. Le paludisme peut tuer en contaminant et détruisant les globules rouges (anémie) et en obstruant les capillaires qui véhiculent le sang jusqu’au cerveau (paludisme cérébral) et d’autres organes vitaux.

Avec le VIH/SIDA et la tuberculose, le paludisme est l’un des principaux problèmes de santé publique menaçant le développement des pays les plus pauvres.
Les parasites du paludisme sont devenus résistants aux médicaments les uns après les autres et de nombreux insecticides n’ont plus d’effet sur les moustiques qui transmettent la maladie. Malgré des années de recherche, peu de candidats vaccins prometteurs ont été mis au point et, bien que les chercheurs redoublent d’efforts, il faudra au mieux attendre des années encore la découverte d’un vaccin efficace.

La science ne détient pas encore la solution miracle contre le paludisme et beaucoup doutent qu’on trouve jamais une solution unique. Il existe néanmoins des stratégies économiques efficaces pour le traitement, la prévention et les activités de lutte, et le partenariat mondial Faire reculer le paludisme s’emploie activement à les promouvoir en Afrique et dans d’autres régions d’endémie palustre. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide permettent de réduire la transmission du paludisme et la mortalité infantile. La prévention du paludisme chez les femmes enceintes se traduit par une amélioration de la santé maternelle comme de la santé et de la survie des nourrissons. L’accès rapide au traitement fondé sur des médicaments modernes et efficaces permet de sauver des vies. L’application de ces mesures, et d’autres encore, sur une grande échelle entraînera une réduction sensible de la charge de morbidité et de mortalité due au paludisme.

Le paludisme en Afrique

PaluafriqueL’immense majorité des décès dus au paludisme surviennent en Afrique, au sud du Sahara, où cette maladie fait aussi sérieusement obstacle au développement économique et social. On estime à plus de 12 milliards la perte annuelle de PIB due au paludisme en Afrique, alors qu’une fraction de cette somme suffirait à le maîtriser.

On compte chaque année au moins 300 millions de cas aigus de paludisme dans le monde, et plus d’un million de décès. Environ 90% de ces décès surviennent en Afrique, principalement chez les jeunes enfants. Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les moins de cinq ans en Afrique (20%) et il représente 10% de la charge totale de morbidité du continent. Il est responsable de 40% des dépenses de santé publique, de 30-50% des admissions dans les hôpitaux et de pas moins de 50% des consultations externes dans les zones de forte transmission.
Le paludisme affecte essentiellement l’Afrique, et ce pour plusieurs raisons. La plupart des cas de paludisme en Afrique subsaharienne sont dus à Plasmodium falciparum, la forme la plus grave car potentiellement mortelle de la maladie. Cette région héberge aussi les espèces de moustiques les plus efficaces, et donc mortels, qui transmettent la maladie. De nombreux pays d’Afrique étaient en outre privés des infrastructures et des ressources nécessaires pour organiser des campagnes antipaludiques durables et peu d’entre eux ont donc bénéficié des efforts déployés de longue date pour éradiquer le paludisme.

En Afrique aujourd’hui, on sait que le paludisme est à la fois une maladie de la pauvreté et une cause de pauvreté. La croissance économique des pays de forte transmission a toujours été inférieure à celle des pays sans paludisme. Les économistes imputent au paludisme un déficit de croissance annuelle pouvant atteindre 1,3% dans certains pays d’Afrique. Au fil des années, l’écart se creuse entre le PIB des pays selon qu’ils sont touchés ou non par le paludisme et c’est la croissance économique de toute la région qui est pénalisée. Le paludisme affecte aussi directement les ressources humaines en Afrique. Outre les vies perdues et la baisse de productivité due à la maladie et aux décès prématurés, le paludisme entrave également la scolarité des enfants et le développement social en raison de l’absentéisme et des atteintes neurologiques permanentes et autres conséquences des accès graves de cette maladie.

L’un des principaux problèmes que pose la lutte antipaludique à l’Afrique est la pharmacorésistance. La résistance à la chloroquine, l’antipaludique le moins cher et le plus largement utilisé, est courante dans toute l’Afrique (en particulier dans les zones australe et orientale). La résistance à la sulfadoxinepyrimethamine (SP), souvent considérée comme le premier substitut à la chloroquine, et le moins cher, progresse également en Afrique orientale et australe. Cette évolution oblige de nombreux pays à modifier leur politique thérapeutique et à utiliser des médicaments plus chers, y compris des associations médicamenteuses, dont on espère qu’ils ralentiront l’apparition d’une résistance.

L’établissement en 1998 du partenariat mondial Faire reculer le paludisme a incité les dirigeants africains à prendre davantage de mesures contre le paludisme. Moins de deux ans plus tard, les chefs d’Etat africains et leurs représentants se sont réunis à Abuja, au Nigeria pour concrétiser par une action politique tangible l’objectif de FRP, à savoir réduire de moitié avant 2010 la charge de morbidité et de mortalité due au paludisme. La Déclaration d’Abuja, signée en avril, approuvait une stratégie concertée de lutte antipaludique dans toute l’Afrique. Elle approuvait l’objectif de FRP et fixait une série d objectifs intérimaires le nombre des personnes ayant accès à un traitement, à des mesures de protection ou, dans le cas des femmes enceintes, bénéficiant d’un traitement préventif intermittent pour assurer que des progrès seraient réalisés sur la voie de l’objectif final et que les pays d’endémie et les autres partenaires FRP prendraient leur responsabilité.

D’énormes progrès ont été faits depuis Abuja. Une vingtaine de pays ont abaissé ou supprimé les taxes et droits de douane sur les moustiquaires imprégnées d’insecticide afin de les rendre abordables. Plus de la moitié des pays d’Afrique où le paludisme est endémique, représentant près de la moitié de la population exposée, se sont dotés de plans stratégiques de pays  (PSP) pour parvenir à faire reculer le paludisme et atteindre les objectifs fixés à Abuja. Les PSP reposent tous sur les quatre éléments techniques de Faire reculer le paludisme et les interventions à base factuelle qui leur sont associées accès rapide au traitement, promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide et amélioration de la lutte antivectorielle, prévention et traitement du paludisme chez les femmes enceintes et amélioration de la prévention des épidémies de paludisme et du paludisme dans les situations d’urgence complexes.

Les pays recourent maintenant à des partenariats locaux pour renforcer leur capacité à mettre en uvre leurs PSP, utilisant les réformes en cours du secteur de la santé et les liens avec d’autres initiatives comme la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et Pour une grossesse à moindre risque pour améliorer l’accès aux principales interventions. Les PSP ont permis de mobiliser de nouvelles ressources pour la lutte antipaludique. Toutefois, étant donné les besoins prévus jusqu’en 2010, seulement 20% des fonds nécessaires seront disponibles sur place. Les pays d’Afrique, en collaboration avec leurs partenaires et les donateurs, devront trouver et mobiliser les ressources restantes. Les pays se tournent vers des sources diverses pour assurer le financement durable de leurs efforts pour faire reculer le paludisme y compris des sources de financement traditionnelles, du ministère des finances et de la communauté des bailleurs de fonds, et la recherche de possibilités nouvelles dont les plans d’allégement de la dette et le nouveau Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.

Faire la promotion des moustiquaires

Promomoustic

Le partenariat mondial Faire reculer le paludisme encourage l’utilisation de moustiquaires imprégnées pour toutes les personnes exposées au paludisme, spécialement les enfants et les femmes enceintes. Pour promouvoir l’utilisation de moustiquaires imprégnées, FRP s’emploie à:

  1. organiser des campagnes d’éducation du public dans les zones d’endémie palustre;
  2. intervenir en faveur de la réduction ou de l’abolition des taxes et des droits de douane sur les moustiquaires imprégnées, le tulle et les insecticides;
  3. stimuler les entreprises locales qui fabriquent les moustiquaires imprégnées et les programmes de marketing social pour que les moustiquaires soient disponibles à un prix accessible à tous;

mettre à profit le potentiel des nouvelles moustiquaires imprégnées durables.

Comment faire pour vaincre le paludisme

VaincrepaluL’initiative Faire reculer le paludisme est née en 1998 de la prise de conscience du fait que la morbidité et la mortalité provoquées par le paludisme en Afrique sont d’autant plus inacceptables qu’on dispose d’un certain nombre d’outils de lutte efficaces et d’un côut abordable. Dans la Déclaration d’Abuja faite en avril 2000, des chefs d’états africains ont décidé de renforcer les interventions, qui sont la pierre angulaire de la stratégie pour Faire reculer le paludisme. L’objectif est de diminuer de moitié la mortalité provoquée par le paludisme d’ici à 2010.

Les outils pour Faire reculer le paludisme
Plusieurs interventions efficaces et abordables ont fait leur preuve; si on les mettait en oeuvre tout en les adaptant aux situations locales dans les pays où le paludisme est endémique, elles pourraient réduire considérablement la morbidité et la mortalité dues au paludisme.

Moustiquaires imprégnées d’insecticide

Il a été prouvé que l’usage de moustiquaires imprégnées avec un insecticide réduisait de 20 % la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans, quelle qu’en soit la cause4. Cela équivaut à la prévention de près de 0,5 million de décès par an en Afrique subsaharienne. Ces moustiquaires protègent aussi contre l’anémie tant chez les femmes enceintes que chez les jeunes enfants, qui sont les groupes les plus exposés au paludisme et à l’anémie secondaire. Les moustiquaires ne coûtent souvent pas plus de US$ 1,7 et l’insecticide pour les traiter coûte entre US $0,30 et US$ 0,60 par an.
Grâce à la mise au point récente de moustiquaires imprégnées dont le traitement résiste au lavage et dont l’efficacité dure 4 ans, il ne sera plus nécessaire de réimprégner les moustiquaires tous les 6 à 12 mois, opération qui s’est révélée extrêmement difficile à mettre en oeuvre et à poursuivre.

Traitement préventif intermittent

Il a été prouvé que le traitement intermittent des femmes enceintes par la sulphadoxine-pyriméthamine (SP) réduisait le risque d’anémie chez la mère, de parasitémie placentaire et d’insuffisance pondérale à la naissance; c’est pourquoi il est intégré aujourd’hui dans les programmes de lutte contre le paludisme d’un certain nombre de pays africains. Des études réalisées récemment en République-Unie de Tanzanie ont également révélé que le traitement systématique des nourrissons par la SP aux âges de 2, 3 et 9 mois, lors de la vaccination, réduisait de 60 % les épisodes de paludisme clinique et de 50 %
les épisodes d’anémie pernicieuse.

Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour déterminer si des résultats similaires peuvent être obtenus dans d’autres contextes épidémiologiques, cette étude met à jour le potentiel prometteur de l’utilisation du Programme Elargi de Vaccination pour mener à bien un certain nombre d’interventions (médicaments antipaludiques, vitamine A, suppléments de fer, moustiquaires traitées par un insecticide) contre le paludisme et l’anémie.

Traitement à base de médicaments antipaludiques combinés
Les essais de terrain menés dans plusieurs régions d’Afrique ont montré que l’administration combinée de médicaments antipaludiques comme la SP, auxquels le parasite devient de plus en plus résistant, avec l’artésunate, un dérivé de la plante chinoise Artemisia annua, améliorait sensiblement les taux de réussite du traitement antipaludique.
Dans le cadre d’une initiative conjointe visant à fournir des médicaments essentiels à des prix abordables, l’OMS a négocié un accord avec un grand laboratoire pharmaceutique afin de mettre un traitement combiné contenant de l’artémisinine à la disposition du secteur public dans les pays où le paludisme est endémique, au prix coûtant (environ 0,1 dollar par comprimé, ce qui équivaut à une dépense de 1 dollar environ par jeune enfant pour un traitement complet). Des accords similaires sont à l’étude avec d’autres laboratoires qui fabriquent des médicaments antipaludiques en association.
Pour les pays africains, une des grandes difficultés consistera à trouver les ressources suffisantes pour financer les traitements combinés dont le coût est beaucoup plus élevé; le prix des médicaments occupera sans doute une place importante dans les demandes de subventions adressées par les pays au Fonds mondial pour le VIH, la tuberculose et le paludisme.

Amélioration de l’accès à un traitement antipaludique efficace

La majorité des décès dus au paludisme pendant l’enfance s’expliquent par l’administration trop tardive d’un traitement antipaludique efficace. L’état clinique d’un jeune enfant atteint de paludisme se détériore inexorablement et peut entraîner la mort en quelques jours voire quelques heures si un traitement efficace ne lui est pas administré rapidement. Pour être couronnée de succès, toute tentative visant à réduire la mortalité provoquée par le paludisme devra explorer les possibilités de minimiser ces pertes de temps.
En Afrique, la majorité des enfants sont d’abord traités avec des médicaments achetés localement dans les boutiques ou à un vendeur local. Il faut donc former en priorité les commerçants pour qu’ils choisissent les médicaments antipaludiques appropriés pour traiter les accès de fièvre chez les enfants et qu’ils prescrivent la dose correcte. Des conditionnements de médicaments antipaludiques faciles à utiliser (comme les emballages numérotés sous blister) sont un moyen bon marché d’accroître la proportion de patients qui achèvent leur traitement.
Les suppositoires d’artésunate pourraient être un moyen utile d’administrer en urgence un traitement efficace aux patients qui ne tolèrent pas les médicaments par voie orale, y compris à domicile ou dans les centres de santé periphériques. En effet, dans tous ces cas, le transport à l’hôpital peut prendre plusieurs heures; il est donc essentiel de commencer le traitement antipaludique avant le transfert.

Renforcement de l’infrastructure sanitaire

Pour que le temps et les dépenses considérables que représentent les visites au dispensaire ou à l’hôpital dans les zones rurales d’Afrique se justifient, les parents doivent être convaincus que le traitement administré à leurs enfants est meilleur que celui qu’ils peuvent obtenir plus près de chez eux. Malheureusement, ce n’est souvent pas le cas. Il est indispensable de mettre en place des mécanismes qui permettront de faire en sorte que les établissements de santé disposent de stocks suffisants de médicaments et de fournitures cliniques et que le personnel soit compétent et bien supervisé dans les domaines suivants : diagnostic rapide, réanimation et soins cliniques à administrer aux enfants souffrant d’une forme grave de paludisme.

Résumé

Le paludisme tue chaque année un nombre inacceptable d’enfants africains et gâche la vie de plusieurs millions d’autres. Les progrès scientifiques récents permettraient d’alléger considérablement ce bilan, mais il faudra un engagement financier, technique et politique colossal pour réduire le nombre d’enfants victimes du paludisme en Afrique, qui s’établit actuellement à un décès toutes les 30 secondes.