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TUBERCULOSE

VIHtuberculose

VIH et tuberculose

Le VIH et la tuberculose, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. Le VIH affaiblit le système immunitaire. Une personne positive pour le VIH qui est aussi infectée par le bacille a beaucoup plus de risques de contracter la tuberculose qu’une personne infectée par le bacille mais qui est négative pour le VIH. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les VIH-positifs. Elle est responsable de 13 % environ des décès par SIDA dans le monde. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années.
L’OMS et ses partenaires internationaux ont formé le Groupe de travail tuberculose/VIH, qui élabore une politique mondiale pour lutter contre la tuberculose liée au VIH et conseille sur la manière dont ceux qui combattent les deux maladies peuvent lutter ensemble contre cette association meurtrière. La politique provisoire sur les activités communes contre la tuberculose et le VIH décrit les mesures à prendre pour établir des mécanismes de concertation entre les programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA, pour réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA et la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux.

Tuberculose pharmacorésistante

Asia

Il y cinquante ans encore, aucun médicament ne permettait de guérir la tuberculose. Dans tous les pays étudiés, on a aujourd’hui la preuve de l’existence de souches qui résistent à un médicament utilisé seul, voire à tous les principaux antituberculeux. La tuberculose pharmacorésistante résulte d’un traitement suivi de façon régulière ou partielle, les malades omettant de prendre régulièrement tous leurs médicaments jusqu’à la fin de la période prescrite parce qu’ils commencent à se sentir mieux, parce que les médecins ou les agents de santé ne prescrivent pas le bon schéma thérapeutique, ou encore parce que l’approvisionnement en médicaments n’est pas fiable. La tuberculose multirésistante est une forme particulièrement dangereuse de tuberculose résistante car elle est due à des bacilles résistants au moins à l’isionazide et à la rifampicine, les deux antituberculeux les plus efficaces. Les taux élevés de tuberculose multirésistante enregistrés dans certains pays, dans l’ex-Union Soviétique notamment pourraient compromettre l’action menée contre la tuberculose.
Il est généralement possible de soigner les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante mais la chimiothérapie requise est longue (jusqu’à deux ans), souvent d’un prix exorbitant (en général plus de cent fois le prix du traitement de la tuberculose pharmacosensible) et également plus toxique pour les patients.
L’OMS a élaboré de nouvelles lignes directrices pour la prise en charge de la tuberculose multirésistante dans le cadre des programmes. Des antituberculeux de deuxième intention de qualité sont proposés à prix réduit pour les projets approuvés par le Comité Feu vert.
La stratégie Halte à la tuberculose, le Plan mondial Halte à la tuberculose, 2006-2015 et les cibles pour la lutte antituberculeuse
En 2006, l’OMS a lancé la nouvelle stratégie Halte à la tuberculose, qui repose essentiellement sur le DOTS, méthode de lutte contre la tuberculose mise en place par l’OMS depuis 1995. Depuis cette date, plus de 22 millions de malades ont été traités par les services utilisant la stratégie DOTS. La nouvelle stratégie en six points capitalise sur ce succès tout en reconnaissant les difficultés essentielles que pose la co-infection tuberculose-VIH et la tuberculose multirésistante. Elle apporte également des réponses aux problèmes d’accès, d’équité et de qualité et adopte des innovations qui reposent sur des données factuelles en s’efforçant de faire participer les dispensateurs de soins privés, de donner les moyens d’agir aux personnes et aux communautés touchées et d’aider à renforcer les systèmes de santé et à promouvoir la recherche.
Les six composantes de la stratégie Halte à la tuberculose sont les suivantes :
La stratégie doit être mise en oeuvre au cours des dix prochaines années comme l’indique le Plan mondial Halte à la tuberculose 2006–2015. Le Plan mondial est une évaluation complète des mesures et des ressources nécessaires pour mettre en oeuvre la stratégie Halte à la tuberculose et atteindre les objectifs suivants :

  • Poursuivre l’extension d’une stratégie DOTS de qualité et son amélioration. Pour que tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis et les plus vulnérables, puissent disposer partout de services de qualité, et y accéder, il est important d’étendre le traitement DOTS jusqu’aux zones les plus éloignées.
  • Lutter contre la co-infection TB/VIH, de la tuberculose TB-MR et s’attaquer à d’autres défis. La lutte contre la co-infection tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent nécessite, par-delà l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des moyens mis en œuvre, et la réalisation des objectifs fixés pour 2015, y compris l’objectif du Millénaire pour le développement lié à la tuberculose (objectif 6 ; cible 8), en dépend.
  • Contribuer au renforcement des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent contribuer à la mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire progresser les systèmes de financement, de planification, de gestion, d’information et d’approvisionnement, et au renforcement de la prestation de services innovants.
  • Impliquer tous les soignants. Les tuberculeux s’adressent à un large éventail de dispensateurs de soins publics, privés, institutionnels et volontaires. Pour atteindre tous les malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est important d’associer des soignants de toutes les catégories.
  • Donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés la capacité d’agir. Les projets communautaires de soins antituberculeux ont montré les tâches essentielles en matière de lutte antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent mobiliser la société civile et assurer un soutien politique et une pérennité à long terme aux programmes de lutte antituberculeuse.
  • Favoriser et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la tuberculose mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.

Progrès vers la réalisation des cibles

  • L’Objectif 6 du Millénaire pour le développement (OMD), Cible 8 : d’ici 2015 avoir maîtrisé la tuberculose et avoir commencé à inverser la tendance actuelle.
  • Cibles liées à l’OMD et entérinées par le partenariat Halte à la tuberculose :
    • d’ici 2005 : dépister au moins 70 % des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif et en guérir au moins 85 % ;
    • d’ici 2015 : réduire la prévalence et la mortalité de 50 % par rapport à 1990 ;
    • d’ici 2050 : éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique (1 cas par million d’habitant)

En 2004, on estimait que 53 % des nouveaux cas à frottis positif avaient été dépistés dans le cadre de la stratégie DOTS. Cette proportion, qui a augmenté régulièrement entre 1995 et 2000, a augmenté plus rapidement chaque année depuis 2001 et devrait avoir dépassé 60 % en 2005 – c’est-à-dire un peu moins que l’objectif de 70 %.
Le taux de succès thérapeutique pour la cohorte DOTS 2003 de 1,7 million de patients était de 82 % en moyenne, se rapprochant de la cible des 85 %. Pour atteindre l’objectif de 85 % de succès thérapeutique au niveau mondial, un effort particulier doit être fait pour améliorer les taux de guérison dans les Régions africaine et européenne.
Le rapport de l’OMS sur la lutte antituberculeuse dans le monde 2006 conclut que trois (des six) Régions de l’OMS devraient avoir atteint les objectifs de 2005 : les Régions des Amériques, de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Sept des 22 pays les plus touchés par la tuberculose devraient avoir atteint les objectifs de 2005 : le Cambodge, la Chine, l’Inde, l’Indonésie, le Myanmar, les Philippines et le Viet Nam.
Si la stratégie Halte à la tuberculose est mise en oeuvre comme indiqué dans le Plan mondial, les améliorations qui en résulteront pour la lutte antituberculeuse devraient permettre d’inverser la tendance à la hausse de l’incidence de la tuberculose d’ici 2015 et de réduire de moitié les taux de prévalence et de mortalité dans toutes les Régions sauf l’Afrique et l’Europe orientale.

Tuberculose : infection et transmission

Tuberculoseinfection

La tuberculose est une maladie contagieuse. Comme un rhume banal, elle se propage par voie aérienne. Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie, appelés bacilles tuberculeux. Il suffit d’en inhaler quelques-unes pour être infecté.
En l’absence de traitement, une personne atteinte de tuberculose évolutive peut infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année. Cependant, les sujets infectés ne font pas nécessairement une tuberculose. Le système immunitaire oppose un « rempart » au bacille tuberculeux qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Les sujets infectés dont le système immunitaire est affaibli sont plus susceptibles de développer la maladie.

  • On compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde ;
  • Un tiers de la population mondiale est actuellement infecté ;
  • De 5 à 10 % des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence. Les personnes infectées à la fois par le VIH et le bacille tuberculeux sont beaucoup plus susceptibles de développer la maladie.

Incidence mondiale et régionale
L’OMS estime que c’est dans la Région de l’Asie du Sud-est que les cas ont été les plus nombreux en 2004, avec 33 % de l’incidence mondiale. Toutefois, le taux estimatif d’incidence par habitant est presque deux fois plus élevé en Afrique subsaharienne qu’en Asie du Sud-Est, avec près de 400 cas pour 100 000 habitants. On estime que 1,7 million de personnes sont mortes de la tuberculose en 2004. Tant le nombre de décès que le taux de mortalité par habitant sont les plus élevés dans la Région africaine, où le VIH a fait rapidement progresser l’épidémie de tuberculose et accroît le risque de mourir de cette maladie.
En 2004, l’incidence estimative de la tuberculose par habitant était stable ou en diminution dans cinq des six Régions de l’OMS, mais progressait à raison de 0,6 % par an au niveau mondial, l’exception étant la Région africaine, où l’incidence était encore en augmentation, suivant en cela la propagation du VIH.
Toutefois, le nombre de cas notifiés par la Région africaine augmente plus lentement chaque année, probablement parce que l’épidémie de VIH dans les pays africains ralentit elle aussi. En Europe orientale (principalement les pays d’Ex-Union soviétique), l’incidence par habitant a augmenté au cours des années 90 pour atteindre un pic aux alentours de 2001 et diminue depuis.